MẪU SỐ 02 - DỰ ÁN VAY VỐN HỖ TRỢ TẠO VIỆC LÀM, DUY TRÌ VÀ MỞ RỘNG VIỆC LÀM

                                       CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
                                                  Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
                                                                    ---------------
 
DỰ ÁN VAY VỐN HỖ TRỢ TẠO VIỆC LÀM, DUY TRÌ VÀ MỞ RỘNG VIỆC LÀM
 
Kính gửi: Ngân hàng Chính sách - xã hội …………………………….
 
I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ SẢN XUẤT, KINH DOANH
1. Hợp tác xã: ……………………………………………………………
2. Địa chỉ trụ sở chính: Thôn…, xã …, huyện …
3. Điện thoại: ……………………………………
4. Giấy chứng nhận đăng ký hợp tác xã số: …………………………………… 
Ngày cấp: ……………………..;  Cơ quan cấp: ……………………………….
5. Họ và tên người đại diện: ……………..; Chức vụ: …………………..
Chứng minh nhân dân số: …….; Ngày cấp: ………..; Nơi cấp: ……………….
Quyết định bổ nhiệm số: …….. Ngày:  ……….. Do: …………….. quyết định
6. Mã số thuế: ………………………
7. Vốn điều lệ: ……………………. đồng
II. KẾT QUẢ SẢN XUẤT KINH DOANH VÀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG LAO ĐỘNG
1. Kết quả sản xuất kinh doanh của 02 năm trước thời điểm vay vốn

Khoản mục	Đơn vị tính	Năm 20…	Năm 20…
- Doanh thu	Đồng
- Chi phí	Đồng
- Lợi nhuận	Đồng
- Thuế	Đồng

2. Tình hình sử dụng lao động
Tổng số lao động hiện có:  …………. người, trong đó:
- Lao động nữ: ………….người
- Lao động là người khuyết tật:……… người
- Lao động là dân tộc thiểu số: ……... người
III. THÔNG TIN VỀ DỰ ÁN VÀ NHU CẦU VAY VỐN
1. Tên dự án: ………………………………………..
Nơi thực hiện dự án: Thôn ………., xã …………, huyện ……………..
2. Nội dung dự án
a) Hiện trạng
- Văn phòng (địa chỉ, diện tích):
Địa chỉ: Thôn ………., xã …………, huyện ……………..
Diện tích: …………………..m²
- Nhà xưởng, kho bãi (số lượng, diện tích, tình trạng hoạt động, địa chỉ):
+ Nhà ………………..
Số lượng: ………………. cái
Diện tích: ……………….m²
Tình trạng hoạt động: ……………………………
Địa chỉ: Địa chỉ: Thôn ………., xã …………, huyện ……………..
+ Kho bãi
Số lượng: …………. cái
Diện tích: …………………m²
Tình trạng hoạt động: ……………………………..
Địa chỉ: Địa chỉ: Thôn ………., xã …………, huyện ……………..
…
- Trang thiết bị, máy móc (số lượng, giá trị, tình trạng hoạt động) : 

Chủng loại	Đơn vị tính	Số lượng	Giá trị	Tình trạng hoạt động

b) Dự án phát triển sản xuất, kinh doanh
- Mở rộng, cải tạo nhà xưởng, kho bãi:
+ Diện tích mở rộng, cải tạo:………………..……………………………….
+ Chi phí mở rộng, cải tạo: ……………………………………….……….
- Đầu tư trang thiết bị:
+ Máy móc, thiết bị (chủng loại, số lượng, giá trị):…………………………....
+ Phương tiện (chủng loại, số lượng, giá trị):  ………………………………….
- Đầu tư vốn lưu động: Vật tư, nguyên, nhiên liệu, hàng hóa, dịch vụ (chủng loại, số lượng, giá trị): ……………………………………………………………..
c) Phương án sử dụng lao động.
Tổng số lao động: ………….. người, trong đó:
- Số người lao động được tạo việc làm:  …………. người, trong đó:
- Lao động nữ: ………….người
- Lao động là người khuyết tật:……… người
- Lao động là dân tộc thiểu số: ……... người
- Số người lao động được duy trì và mở rộng việc làm: … người, trong đó:
- Lao động nữ: ………….người
- Lao động là người khuyết tật:……… người
- Lao động là dân tộc thiểu số: ……... người
d) Hiệu quả kinh tế của dự án vay vốn
- Tổng doanh thu: ……………… đồng
- Tổng chi phí: ………………… đồng
- Lợi nhuận: …………………… đồng
e) Thời điểm bắt đầu thực hiện dự án: tháng .. năm 20…
3. Tổng nguồn vốn thực hiện dự án: ………………. đồng, trong đó:
- Vốn tự có: …………….. đồng
Đề nghị Ngân hàng cho vay số tiền: ………………………. đồng
(Bằng chữ: ………………………………………………………. đồng)
Để dùng vào việc: …………………………………………………….
4. Thời hạn vay: ……………………… tháng
5. Nguồn tiền trả nợ ngân hàng
- Khấu hao tài sản từ vốn vay: ………………………………đồng
- Khấu hao tài sản từ nguồn vốn tự có: ……………………đồng
- Lợi nhuận từ dự án và các nguồn khác: …………………đồng
- Dự kiến tổng số tiền trả nợ một năm là: ......................... đồng
6. Trả gốc: ……………………………. Trả lãi theo: ………………………….
7. Tài sản bảo đảm tiền vay  

STT	TÊN TÀI SẢN	SỐ LƯỢNG	GIÁ TRỊ ƯỚC TÍNH (đồng)	GIẤY TỜ VỀ TÀI SẢN

Tôi xin cam kết sử dụng vốn vay đúng mục đích, trả nợ gốc và lãi đúng thời hạn, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
 

XÁC NHẬN CỦA UBND Xà ………. Cơ sở sản xuất, kinh doanh: ……………….. có dự án thực hiện tại địa phương./. …………….., ngày ... tháng ……… năm 20…… TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

………., ngày ... tháng …. năm 20… Người đại diện (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

 
 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------
 
DỰ ÁN VAY VỐN 
HỖ TRỢ TẠO VIỆC LÀM, DUY TRÌ VÀ MỞ RỘNG VIỆC LÀM
 
Kính gửi: Ngân hàng Chính sách - xã hội …………………………….
 
I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ SẢN XUẤT, KINH DOANH
1. Hợp tác xã: ……………………………………………………………
2. Địa chỉ trụ sở chính: Thôn…, xã …, huyện …
3. Điện thoại: ……………………………………
4. Giấy chứng nhận đăng ký hợp tác xã số: …………………………………… 
Ngày cấp: ……………………..;  Cơ quan cấp: ……………………………….
5. Họ và tên người đại diện: ……………..; Chức vụ: …………………..
Chứng minh nhân dân số: …….; Ngày cấp: ………..; Nơi cấp: ……………….
Quyết định bổ nhiệm số: …….. Ngày:  ……….. Do: …………….. quyết định
6. Mã số thuế: ………………………
7. Vốn điều lệ: ……………………. đồng
II. KẾT QUẢ SẢN XUẤT KINH DOANH VÀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG LAO ĐỘNG
1. Kết quả sản xuất kinh doanh của 02 năm trước thời điểm vay vốn

Khoản mục	Đơn vị tính	Năm 20…	Năm 20…
- Doanh thu	Đồng
- Chi phí	Đồng
- Lợi nhuận	Đồng
- Thuế	Đồng

2. Tình hình sử dụng lao động
Tổng số lao động hiện có:  …………. người, trong đó:
- Lao động nữ: ………….người
- Lao động là người khuyết tật:……… người
- Lao động là dân tộc thiểu số: ……... người
III. THÔNG TIN VỀ DỰ ÁN VÀ NHU CẦU VAY VỐN
1. Tên dự án: ………………………………………..
Nơi thực hiện dự án: Thôn ………., xã …………, huyện ……………..
2. Nội dung dự án
a) Hiện trạng
- Văn phòng (địa chỉ, diện tích):
Địa chỉ: Thôn ………., xã …………, huyện ……………..
Diện tích: …………………..m²
- Nhà xưởng, kho bãi (số lượng, diện tích, tình trạng hoạt động, địa chỉ):
+ Nhà ………………..
Số lượng: ………………. cái
Diện tích: ……………….m²
Tình trạng hoạt động: ……………………………
Địa chỉ: Địa chỉ: Thôn ………., xã …………, huyện ……………..
+ Kho bãi
Số lượng: …………. cái
Diện tích: …………………m²
Tình trạng hoạt động: ……………………………..
Địa chỉ: Địa chỉ: Thôn ………., xã …………, huyện ……………..
…
- Trang thiết bị, máy móc (số lượng, giá trị, tình trạng hoạt động) : 

Chủng loại	Đơn vị tính	Số lượng	Giá trị	Tình trạng hoạt động

b) Dự án phát triển sản xuất, kinh doanh
- Mở rộng, cải tạo nhà xưởng, kho bãi:
+ Diện tích mở rộng, cải tạo:………………..……………………………….
+ Chi phí mở rộng, cải tạo: ……………………………………….……….
- Đầu tư trang thiết bị:
+ Máy móc, thiết bị (chủng loại, số lượng, giá trị):…………………………....
+ Phương tiện (chủng loại, số lượng, giá trị):  ………………………………….
- Đầu tư vốn lưu động: Vật tư, nguyên, nhiên liệu, hàng hóa, dịch vụ (chủng loại, số lượng, giá trị): ……………………………………………………………..
c) Phương án sử dụng lao động.
Tổng số lao động: ………….. người, trong đó:
- Số người lao động được tạo việc làm:  …………. người, trong đó:
- Lao động nữ: ………….người
- Lao động là người khuyết tật:……… người
- Lao động là dân tộc thiểu số: ……... người
- Số người lao động được duy trì và mở rộng việc làm: … người, trong đó:
- Lao động nữ: ………….người
- Lao động là người khuyết tật:……… người
- Lao động là dân tộc thiểu số: ……... người
d) Hiệu quả kinh tế của dự án vay vốn
- Tổng doanh thu: ……………… đồng
- Tổng chi phí: ………………… đồng
- Lợi nhuận: …………………… đồng
e) Thời điểm bắt đầu thực hiện dự án: tháng .. năm 20…
3. Tổng nguồn vốn thực hiện dự án: ………………. đồng, trong đó:
- Vốn tự có: …………….. đồng
Đề nghị Ngân hàng cho vay số tiền: ………………………. đồng
(Bằng chữ: ………………………………………………………. đồng)
Để dùng vào việc: …………………………………………………….
4. Thời hạn vay: ……………………… tháng
5. Nguồn tiền trả nợ ngân hàng
- Khấu hao tài sản từ vốn vay: ………………………………đồng
- Khấu hao tài sản từ nguồn vốn tự có: ……………………đồng
- Lợi nhuận từ dự án và các nguồn khác: …………………đồng
- Dự kiến tổng số tiền trả nợ một năm là: ......................... đồng
6. Trả gốc: ……………………………. Trả lãi theo: ………………………….
7. Tài sản bảo đảm tiền vay  

STT	TÊN TÀI SẢN	SỐ LƯỢNG	GIÁ TRỊ ƯỚC TÍNH (đồng)	GIẤY TỜ VỀ TÀI SẢN

Tôi xin cam kết sử dụng vốn vay đúng mục đích, trả nợ gốc và lãi đúng thời hạn, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
 

XÁC NHẬN CỦA UBND Xà ………. Cơ sở sản xuất, kinh doanh: ……………….. có dự án thực hiện tại địa phương./. …………….., ngày ... tháng ……… năm 20…… TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

………., ngày ... tháng …. năm 20… Người đại diện (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)